e-skierowanie

KONTAKT W GODZINACH:

14:00-16:00 16:00-17:00 17:00-18:00 18:00-19:00 19:00-20:00 20:00-21:00

Na jakiego rodzaju badanie chcesz uzyskać skierowanie? *

Opisz swoje dolegliwości. *

Czy posiadasz dokumentacje medyczna? (poprzednie recepty, zalecenia lekarskie, opisy TK)

W niektórych przypadkach okazanie dokumentacji medycznej jest wymagane do wystawienia skierowania. Jeśli nie załączysz jej tutaj, lekarz poprosi Cię o jej okazanie po przystąpieniu do realizacji Twojego zamówienia. Dostęp do swojej dokumentacji medycznej masz poprzez Internetowe Konto Pacjenta IKP.

Przeciągnij pliki tutaj lub

Czy chorujesz na choroby przewlekłe? * To pole jest wymagane

Czy jesteś w ciąży? * To pole jest wymagane

Czy karmisz piersią? * To pole jest wymagane

Zaznacz wszystkie zgody. Wyrażam zgodę na przekazanie informacji dotyczących mojego stanu zdrowia, jednocześnie oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe oraz dane dotyczące zdrowia są prawdziwe i należą do mnie lub do osoby, w imieniu której działam jako przedstawiciel ustawowy.*

Akceptuję wszystkie poniższe zgody. [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko akceptujesz wszystkie zgody wskazane poniżej. ** Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem serwisu, w tym z Pouczeniem o prawie do odstąpienia od umowy oraz że akceptuję jego postanowienia* Oświadczam, że zapoznałam/em się z Polityką prywatności dotyczącą przetwarzania danych osobowych w Serwisie e-Medykon* Oświadczam, że podane przeze mnie w Serwisie dane są prawdziwe i kompletne* Oświadczam, że jestem pełnoletnia/-i oraz posiadam pełną zdolność do czynności prawnych* Wyrażam zgodę na wykonanie zamówionej przeze mnie usługi – świadczenia zdrowotnego przed upływem 14 dni od dnia zawarcia umowy. Oświadczam, że zostałam/-em poinformowany, że wyrażenie powyższej zgody skutkuje utratą prawa do odstąpienia od umowy* Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż:

po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji)
to lekarz, po analizie formularza i/lub przesłanej przeze mnie ankiety oraz po przeprowadzeniu badania, zdecyduje o ewentualnym, wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.
uniemożliwienie kontaktu z lekarzem (odmowa odebrania połączenia) będzie skutkowało brakiem możliwości odbycia konsultacji, odmową wystawienia e-recepty bez prawa do zwrotu zapłaconej ceny,
zostałam/-em poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej świadczenia telemedycznego nie gwarantuje uzyskania wnioskowanej e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia. Lekarz stawia diagnozę oraz podejmuje decyzję o wystawieniu lub odmowie wystawienia dokumentu po analizie formularza i po zdalnej konsultacji (badaniu) Pacjenta,
zostałam/-em poinformowana/-y, że w przypadku odmowy udzielenia wnioskowanego świadczenia (e-recepty, e-zwolnienia lub e-skierowania), lekarz poinformuje mnie o przyczynach decyzji, w tym: względach medycznych, które za tym przemawiają, a także o ewentualnej konieczności wykonania przeze mnie dodatkowych badań lub odbycia stacjonarnej konsultacji lekarskiej

* Wyrażam zgodę na otrzymywanie mailingu [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko wyrażasz zgodę na przesyłanie przez Medykon s.c., na wskazany przez Ciebie w formularzu adres poczty elektronicznej, mailingu z informacjami handlowymi (informacje o usługach, nowościach, promocjach, etc.) dotyczącymi produktów oferowanych przez Medykon s.c..**

* Zgody obowiązkowe
** Zgody nieobowiązkowe

Uzupełnij dane personalne

Zaakceptuj zgody

Twoja konsultacja

e-skierowanie